موضوع:
تجديد گذرنامه
تفكيك گذرنامه
مفقوده
مخدوشه
عابر غير مجاز
توجه: خط چین محل تایپ است
سفارت جمهوری اسلامی ایران-كانبرا
Embassy of the Islamic Republic of Iran
Canberra - Australia
پرسشنامه مخصوص [ صدور،تجديد و تفكيك ] گذرنامه-فرم 55 - متقاضيان خارج از كشور
محل الصاق عکس 3*4





نام (فارسی):
(لاتین): 		نام خانوادگی:
 نام خانوادگی قبلی:
 نام پدر(فارسی):

(لاتین):
نام مستعار:
 نام مادر:
 وضعیت تأهل :
مجرد متأهل 		جنسیت :
زن مرد 		کشور محل اقامت:
شماره شناسنامه:
 محل صدور:
 تاریخ تولد شمسی :
// 		تاریخ تولد میلادی :
// 		محل تولد:
شغل:
 تحصیلات:
 وضعیت نظام وظیفه:
خدمت کرده  معاف مشمول 		ملیت:
کد ملی:

مشخصات مدرك اقامتي يا گذرنامه غير ايراني

شماره گذرنامه :
 تاريخ صدور(ميلادي) :
//
محل صدور:
 تاريخ پايان اعتبار:
نوع اقامت :
 شماره ويزا در گذرنامه:
 مدت اقامت :

مشخصات همسر و فرزندان

نام: نام خانوادگی: نام پدر: شماره و محل صدور شناسنامه: تاریخ تولد: محل تولد: نسبت: شغل:

مشخصات گذرنامه ايراني

نوع گذرنامه:
 شماره گذرنامه:
 تاريخ صدور:
// 		محل صدور:
 نوع اقامت :
تاريخ آخرين خروج از ايران:
// 		مرز خروج:
 علت خروج:
مدت و علت اقامت خود در اين كشور را بنويسيد:
چنانچه تاكنون گذرنامه شما مفقود يا سرقت شده است دفعات، علت و مكان آن را با ذكر تاريخ دقيق بنويسيد.
نحوه اخذ اقامت خود را بنويسيد :
نشاني و شماره تلفن دقيق خود در ايران را بنويسيد.
نشاني و شماره تلفن دقيق منزل و محل كار خود را در استراليا بنويسيد.
چنانچه پيشنهاد يا مطلبي در هر مورد داريد نظريه خود را بنويسيد.
تاریخ و امضاء:













توجه : چنانچه دانشجو هستيد اين قسمت را تكميل نمائيد :

آخرين مدرك تحصيلي:
 نام دانشگاهي كه در آن تحصيل مي كنيد:
 رشته تحصيلي:
 اخرين مدركي كه دريافت خواهيد كرد:
تاريخ شروع تحصيل در خارج از كشور :
// 		تاريخ احتمالي پايان تحصيلات:
// 		شماره پرونده ارزي(دانشجوئي) :
 ميزان مخارج ماهيانه و منبع درآمد:
نشاني فعلي و قبلي خود را در ايران بنويسيد :
مشخصات، نشاني و شماره تلفن 3 نفر از ايرانيان كه شما را در خارج از كشور مي شنانسد ، بنويسيد: 1. 2. 3.

عكس متقاضي و همراهان
تمام رخ 4×3 ( آقايان بدون كلاه و عينك – خانم ها با حجاب اسلامي)

تاریخ و امضاء: